Wie verdient de laatste IC-plek?

Een moreel dilemma in de zorg door de lens van drie ethische theorieën

Op sommige momenten dwingt de realiteit ons tot keuzes waarvan we liever niet zouden willen dat ze bestonden. Tijdens de coronapandemie werd pijnlijk zichtbaar hoe kwetsbaar ons zorgsysteem is. De mentale gezondheid van jongeren stond onder druk, ouderen liepen een groot risico, en de vraag wie we wanneer konden helpen werd urgent. Dergelijke morele dilemma’s zijn geen uitzonderingen; ze keren terug in klimaatbeleid, onderwijsvraagstukken en sociale vraagstukken.

In de opleiding Visie op de Toekomst onderzoeken deelnemers hoe zij morele oordelen vormen die verder gaan dan hun intuïtie alleen. We bieden filosofische denkkaders die helpen om richting te geven wanneer er geen eenduidig antwoord bestaat. In dit artikel verkennen we één zo’n moreel dilemma aan de hand van drie klassieke ethische theorieën.

De casus: één bed, twee patiënten

Stel je een ziekenhuis voor tijdens een griepepidemie. De IC is overvol. Slechts één bed is nog vrij. Twee patiënten komen gelijktijdig binnen.

Patiënt A: een 82-jarige vrouw, comateus. Haar overlevingskans is minder dan tien procent.
Patiënt B: een 19-jarige jongen met een acute infectie. Zonder IC-ondersteuning overlijdt hij vrijwel zeker. Met de juiste behandeling is de kans op volledig herstel groot.

Er is geen kwade zin, alleen twee levens, twee kansen, en één bed. De artsen moeten kiezen. En hoe je deze keuze benadert, hangt sterk af van de bril waardoor je naar moraliteit kijkt.

De morele juistheid van een handeling beoordelen

Je kunt de morele juistheid van een handeling over het algemeen bepalen aan de hand van drie verschillende vragen. Wat zijn de gevolgen van deze handeling – en zijn dit ook de best mogelijke gevolgen? Zijn de juiste regels gevolgd bij het uitvoeren van de handeling? En heeft iemand gehandeld vanuit de goede bedoeling? De drie ethische tradities, respectievelijk de gevolgen-, plicht- en deugdethiek, vertrekken elk vanuit één van deze vragen. En opvallend genoeg kunnen ze tot een totaal andere conclusie leiden.

Gevolgenethiek: welke handeling maximaliseert het geluk?

De gevolgenethiek (of utilitarisme) stelt één centrale vraag: welke keuze levert het grootste nettoresultaat op voor alle betrokkenen samen? Het gaat niet om intenties, maar om uitkomsten. Geluk wordt hierbij over het algemeen als uitgangspunt genomen – de totale hoeveelheid geluk moet na jouw beslissing groter zijn dan ervoor.

Door deze lens is de uitkomst pijnlijk helder. De 19-jarige jongen heeft een hoge overlevingskans en tientallen potentiële levensjaren voor zich. De 82-jarige heeft een minimale kans op herstel, hoge zorgkosten en een korte resterende levensverwachting, zelfs bij het best mogelijke scenario.

Vanuit de gevolgenethiek is de keuze bijna dwingend: geef de laatste IC-plek aan de 19-jarige. Niet omdat zijn leven meer waard is als individu, maar omdat de gevolgen van de twee opties moreel asymmetrisch zijn. Het redden van één jong leven dat volledig kan herstellen, weegt binnen deze logica zwaarder dan het investeren van schaarse middelen in een patiënt met een zeer geringe kans op overleving.

De kracht van de gevolgenethiek is haar nuchterheid en effectiviteit. De zwakte is dat ze ons dwingt tot wrede berekeningen.

Plichtethiek: welke principes moeten altijd blijven gelden?

In de plichtethiek draait moreel handelen niet om gevolgen maar om principes. Twee principes zouden leidend moeten zijn bij alle morele beslissingen. Ten eerste moet je ‘handelen volgens die maxime waarvan je tegelijkertijd kunt willen dat het een algemene wet wordt’. Of, in gewone mensentaal: handel zoals jij vindt dat iedereen altijd zou moeten handelen. Je moet bijvoorbeeld nooit liegen, nooit manipuleren, en altijd de menselijke waardigheid respecteren, want het tegenovergestelde als ‘algemene wet’ zou tot absurde en ongewenste situaties leiden. Daarnaast moet je mensen nooit alleen als middel gebruiken, maar altijd ook als doel in zichzelf. Ik mag dus prima de ober in het restaurant gebruiken om een kopje koffie te krijgen, zo lang ik hem ook maar met respect en als mens behandel.

Vanuit de plichtethiek is het daarom fundamenteel onjuist om de 82-jarige te weigeren omdat zij ouder is of omdat haar herstelkans lager is. Zodra je dat toelaat, behandel je mensen ongelijk. En zodra je mensen ongelijk behandelt, verlaat je het morele principe waarop ons zorgstelsel gebouwd is.

Ook de plichtethiek redeneert dus scherp: je mag de 82-jarige niet weigeren op grond van eigenschappen waar ze geen invloed op heeft.

Waar de gevolgenethiek kijkt naar de uitkomst, kijkt de plichtethiek naar het principe: handel zo dat het voor iedereen zou kunnen gelden. Stel dat wij allemaal ooit kwetsbaar en oud worden — zouden we dan willen dat de samenleving het recht houdt ons te behandelen als volwaardig mens? Kant zou hierop een volmondig ‘ja’ antwoorden, en dus moet de 19-jarige geen voorkeursbehandeling krijgen.

Deugdethiek: wat zou een wijs, moedig en rechtvaardig arts doen?

Waar gevolgenethiek en plichtethiek elkaar rechtstreeks bestrijden, richt de deugdethiek zich niet op regels of uitkomsten, maar op de vraag: wat is de juiste houding, de juiste karaktereigenschap in deze situatie? Een deugdzame arts zoekt een balans tussen de verschillende eigenschappen die nodig zijn om goed te handelen in zo’n precaire situatie. Denk hierbij aan rechtvaardigheid, compassie, maar ook moed. Deugdethiek zal niet automatisch kiezen voor óf de jongere óf de oudere. Ze stelt in plaats daarvan vragen als: ‘Wat is in deze context de meest rechtvaardige verdeling van zorg?’ of ‘Welke keuze kan ik als mens en als professional moreel dragen?’

In sommige situaties zal dat betekenen dat de jongere voorrang krijgt. In andere dat de oudere wordt behandeld. Deugdethiek dwingt tot reflectie op karakter, niet op calculus of regels. Dit zorgt natuurlijk ook voor een zeker ongemak: deugdethiek laat ruimte waar we op zoek zijn naar een helder en éénduidig antwoord. Maar misschien is deze morele ruimte precies wat complexe situaties nodig hebben.

Wat leren we van dit dilemma?

Dit soort keuzes komen niet pas aan de poort van de IC tot leven. Ze bestaan al in begrotingskamers, directiekamers, crisisoverleggen, wijkteams en triagekaders. Wie de toekomst wil vormgeven – in zorg, overheid, onderwijs of bedrijfsleven – kan het zich niet veroorloven om slechts één morele bril te hanteren.

Gevolgenethiek dwingt je tot scherpte, plichtethiek tot principes, deugdethiek tot menselijkheid. De toekomst vraagt dat leiders deze drie perspectieven op een juiste manier durven afwegen, zeker wanneer er niet één goede keuze bestaat.

Wil je leren hoe je zulke complexe, moreel beladen dilemma’s systematisch onderzoekt en er toekomstbestendige beslissingen over neemt? In de opleiding Visie op de Toekomst ontwikkel je het analytisch, ethisch en filosofisch kompas dat nodig is om in onzekere tijden richting te bepalen. Download de brochure als je meer wilt weten over deze opleiding.